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特种作业人员体检一览表(正面)

2014-12-18 点击数:2436

 

 

 

 

出生年月

 

照片

既往病史

癫痫病史(有/无)

 

精神病史(有/无)

 

心脏病史(有/无)

 

突发性昏厥(有/无)

 

家庭病史

 

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

矫正

视力

 

 

 

 

 

其他眼疾

 

 

 

 

 

 

 

鼻及鼻

窦疾病

 

其他

 

 

 

 

身高cm

 

 

 

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

体重(kg

 

淋巴

 

甲状腺

 

 

四肢

 

 

泌尿生殖器

 

 

行动自如状态