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建筑施工特种作业人员体检表

2014-12-18 点击数:1018

体检号:                                体检时间:            月     

姓名

 

性别

 

出生年月日

 

(照片)

工种

 

文化程度

 

籍贯

        市(县)

外科

身高

厘米

体重

公斤

皮肤淋巴

 

医师意见

 

 

 

 

签字:

四肢

 

脊椎

 

泌尿生殖

 

关节

 

其它

 

内科

血压

KPammHg)

心率

/

医师意见

 

 

 

 

 

 

签字:

神经及精神

 

呼吸系统

 

心脏及血管

 

腹部器官

 

 

 

眼科

 

:

右:

矫正视力

左:

右:

医师意见

 

 

签字:

 

色彩图案及编码

单色识别:红绿紫三黄

 

其它

疾病

 

耳科

 

左:            

右:          

耳 疾

 

医师意见

 

 

签字:

 

 

   说明

有癫痫病、高血压、心脏病、眩晕症、精神病、突发性昏厥症和生理缺陷、听觉障碍和色盲者,不得从事特种作业操作。

 

体检结论

主检医师意见:

 体检医院:(盖章)

 

近三个月内经二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。